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LEPTOSPIROSE RELACIONADA A ECOTURISMO
Caso cedido pelos Drs. Ralph Strattner, Karla Ataíde, Fernanda Manhães
e Marcel Treptow da Clínica São Vicente, Rio de Janeiro.
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Paciente do sexo masculino, 23 anos, procurou hospital queixando-se de febre e dor no corpo. Relata que há 7 dias apresenta quadro de febre, cefaléia e mal estar, evoluindo com melhora dos sintomas. Após 2 dias da melhora voltou a apresentar febre de 40°C, mialgia difusa, principalmente em panturrilhas e vômitos. Há 48 horas apresenta icterícia, colúria e hiperemia conjuntival.
Na história epidemiológica relata acampamento em Ilha Grande, Angra do Reis, Rio de Janeiro, tendo ficado descalço na chuva por vários dias. Negava contato com animais rurais, mas refere várias lesões de pele causada por escoriações.
Ao exame físico encontrava-se vigil, orientado, com icterícia de 3+/4+, desidratado e hipocorado. Apresentava febre de 38°C, com hemorragias conjuntivais bilaterais, compatível com icterícia rubínica. A pressão arterial era de 90 x 60 mmHg e freqüência cardíaca de 100 batimentos por minuto. O exame do aparelho cardiovascular e respiratório era normal, exceto por freqüência respiratória de 32 incursões por minuto. O abdômen apresentava-se flácido, indolor, com espaço de Traube maciço.
Os exames laboratoriais demonstravam hemograma com hematócrito de 34%, hemoglobina de 11,5 g/100 mL e plaquetometria de 48.000/mm 3. Havia aumento de uréia: 192 mg/dL , creatinina: 3,8 mg/dL, com sódio de 140 mmol/L e potássio sérico de 3,9 mmol/L. Havia aumento de transaminases com TGO: 187 U/L, TGP: 146 U/L, com gama glutamil transferase de 197 U/L. Havia aumento concomitante de bilirrubinas às custas de direta (total: 25,1 mg/dL, direta: 24,8 mg/dL, indireta: 0,3 mg/dL). Os demais exames demonstravam proteína C reativa de 8,0 mg/dL, amilase: 132 U/L, lipase: 239 U/L e creatinofosfoquinase (CPK) elevada (1773 U/L). A atividade de protrombina era de 76%, com relação do tempo parcial de tromboplastina de 0,75.
A radiografia de tórax estava normal e a ultrassonografia abdominal demonstrava apenas hepatoesplenomegalia.
Internado em unidade de terapia intensiva (UTI) com hipótese diagnóstica de Leptospirose e iniciado tratamento com hemodiálise e antibioticoterapia com penicilina cristalina, 6 milhões U EV por dia. Após 24 horas de internação apresentou hemoptóicos, evoluindo com torpor, taquicardia e hipoxemia, responsiva à ventilação não invasiva. A tomografia computadorizada de tórax revelou opacidades centrolobulares dispersas pelo parênquima pulmonar, com espessamento de septos interlobulares e do interstício peribrônquico, com raras áreas com atenuação em vidro fosco nos segmentos basais e lobo médio, compatíveis com hemorragia pulmonar .
Figura 1: TC de tórax com imagens compatíveis com hemorragia pulmonar.
No 6ª dia de internação, confirmado diagnóstico de Leptospirose através de resultado de microaglutinação com Leptospira interrogans, serovar Copenhagen, com titulação de 1:64.000 e imunofluorescência indireta para Leptospira com IgM: reagente até 1:100.
Recebeu alta da UTI no 8º dia de internação, com melhora importante do estado geral, relatando fome, sem dor ou dispnéia. Evoluiu com poliartralgia, principalmente em mãos e joelhos, com picos febris diários. Apresentou queda progressiva do hematócrito e hipotensão postural leve, sem evidências de hemólise ou exteriorização de sangramento. Como houve progressão da anemia (Figura 2), no 15° dia de internação realizou aspirado de medula óssea que demonstrou hipoplasia eritróide. Iniciado Eritropoietina Recombinante 40.000 U SC 1 x semana.
Figura 2: Evolução do hematócrito durante a internação.
A seta mostra o início da Eritropoietina Recombinante.
Discussão
A Lepstopirose é
uma zoonose causada pela espiroqueta do gênero Leptospira interrogans, com distribuição mundial e maior incidência nos países com clima tropical. Tem como hospedeiros naturais mamíferos, como ratos, gado, cães e suínos e o homem como hospedeiro acidental. É considerada uma doença ocupacional, endêmica, principalmente ligada a trabalhadores de esgoto, mineiros e fazendeiros que trabalham em plantações em áreas alagadas, como na cultura de arroz. Ocorre também em apresentação epidêmica pela exposição da população a grandes enchentes. Com o aumento do ecoturismo e de atividades recreativas em áreas silvestres, tem sido cada vez mais descrita em atletas de esportes radicais e em pessoas que realizam turismo com acampamento ou caminhadas em locais de selva ou mata, onde haja animais silvestres que contaminam o solo ao excretarem a Leptospira na urina. A utilização de sapatos para proteção dos pés é recomendada, pois a Leptospira tem a capacidade de penetrar na pele íntegra, aumentando o risco de contágio.
Apresenta quadro clínico amplo e variado, podendo evoluir desde a forma oligossintomática até para formas graves, com insuficiência renal, hemorragia pulmonar e meningite asséptica como suas principais complicações. Na forma grave, conhecida como Doença de Weil, a doença se apresenta de forma bifásica, com evolução das complicações descritas anteriormente, após uma fase aguda inicial inespecífica. A Doença de Weil ocorre em 5 a 10% dos casos de Leptospirose, mas com taxa de mortalidade de 5 a 15% na forma ictérica, podendo chegar a 50% nos casos de hemorragia pulmonar. Dentre as manifestações clínicas mais comuns e características da doença estão a cefaléia de início abrupto, mialgia intensa, icterícia e sufusão conjuntival, levando ao aspecto de icterícia rubínica. A insuficiência renal ocorre em 16 a 40% dos casos, normalmente com potássio sérico baixo ou normal. Dentre as manifestações hematológicas, a trombocitopenia ocorre em 50% dos casos e é considerada preditor de insuficiência renal. A hipoplasia eritróide é uma manifestação rara.
Este caso tem interesse maior por se tratar de paciente com Leptospirose adquirida em atividade recreativa, provavelmente devido ao contato de pés descalços com área lamacenta, contaminada com dejetos de animais silvestres e evoluindo de forma grave, com manifestações renais, pulmonares e hematológicas, inclusive apresentando manifestação rara de hipoplasia eritróide, com resposta satisfatória ao tratamento clínico.
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