| Julho 2008 |
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MELIOIDOSE NO CEARÁ Melioidose é uma doença humana e de outros animais causada por um bacilo Gram negativo não fermentador pertencente ao gênero Burkholderia. A doença apresenta uma grande variedade de formas clínicas, desde infecção assintomática, infecção localizada com úlcera cutânea ou abscesso, pneumonia crônica até choque séptico fulminante com abscessos em múltiplos orgãos. A maioria dos casos é decorrente de infecções recentes, mas o estado de latência com reativação anos depois tem sido comprovado. É mais comum no sudeste da Ásia e no norte da Austrália, embora alguns casos tenham sido reconhecidos em pessoas infectadas em regiões endêmicas que retornaram à Europa e aos Estados Unidos. A Melioidose humana surgiu no Brasil pela primeira vez em 2003, no Ceará, nos municipios de Tejuçuoca, Banabuiú e Aracoiaba. Na época, um dos casos foi notificado pelo governo holandês por se tratar de um turista que havia visitado o estado e que veio a falecer após voltar para o seu país. A doença volta a acontecer no Estado, este ano, e o primeiro óbito registrado foi um jovem de 17 anos que visitou as regiões de Ubajara, Guaraciaba do Norte e Ipu, onde tomou banho de açude, cachoeiras e visitou a gruta de Ubajara. O diagnóstico etiológico deste caso foi realizado pelo LabPasteur – DASA, em Fortaleza, e confirmado por técnicas moleculares pelo Laboratório Central do Estado e pela Universidade Federal do Ceará. A Burkholderia pseudomalei é um bacilo Gram negativo pequeno, oxidase positivo, móvel com flagelo ocasional. Apresenta-se bipolar à coloração de Gram, cresce em meios de cultura comuns, mas pode ser confundida com Burkholderia cepacea. O organismo é encontrado no solo e nas águas de superficie nas regiões endêmicas. O homem e outros animais são infectados por inoculação cutânea, inalação ou ingestão.
A bactéria é saprófita ambiental e vive livremente no solo e em águas de superfícies. Homens e animais adquirem a infecção em contato com o ambiente. Os fatores de risco em regiões endêmicas são: a exposição ao solo e à água em atividades ocupacionais, como em plantações de arroz no Sudeste da Ásia ou de recreação, como banhos de açudes, cachoeiras e rios. É comum a associação com a estação chuvosa, como ocorreu no Ceará este ano e em 2003 e na Tailândia e Austrália, com respectivamente 75% e 85% dos casos ocorrendo nesse período. A doença pode acometer uma variedade de animais e já foi descrita em cabras, ovelhas, macacos, cavalos, porcos, bovinos, cangurus, pandas, golfinhos, coalas e pássaros. No entanto, não há evidência de transmissão do animal para o homem. SITUAÇÃO NO CEARÁ No mês de fevereiro de 2003 ocorreu um surto de melioidose em São Gonçalo, zona rural do município de Tejuçuoca. Quatro adolescentes apresentaram a forma severa da doença e três foram a óbito. O quadro clínico foi de pneumonia fulminante e sepse. O diagnóstico foi realizado mediante isolamento da Burkholderia pseudomallei em hemoculturas de um dos casos. Em janeiro de 2004 ocorreu um novo caso no município de Banabuiú, diagnosticado em uma paciente de 39 anos, com quadro de abscesso em região genital e sepse, que evoluiu para o óbito. A bactéria foi identificada em hemocultura posteriormente ao óbito. Em maio de 2005, outro caso de melioidose ocorreu no município de Aracoiaba: um paciente de 30 anos contaminou-se através da exposição à água de um rio durante acidente automobilístico. A bactéria foi isolada em hemocultura. O paciente evoluiu para o óbito. A doença, apesar de ocorrer em região tropical e ser relatada em alguns países da América Central e América do Sul, até 2003 não era descrita no Brasil. Municípios com casos confirmados de Melioidose Ocorrência no Meio Ambiente A Burkholderia pseudomallei prefere os solos úmidos. Áreas com umidade acima de 40% são mais favoráveis. Os solos argilosos e com altos teores de nutrientes, os ácidos e superficiais (média de 30cm de profundidade) também são propícios à sobrevivência desse microrganismo, que sobrevive na superfície da água por períodos prolongados, além de persistir em água com tratamento deficitário e em água destilada por vários anos, sobrevivendo, inclusive, à radiação ultravioleta. A bactéria também é capaz de tolerar amplo espectro de pH, embora prefira a faixa entre 4 e 5. As temperaturas ideais para o seu desenvolvimento situam-se entre 22°C a 40°C.
Infecção assintomática Infecções geniturinárias foram descritas e o Centro de Controle de Doença dos Estados Unidos (CDC) recomenda que os pacientes adultos do sexo masculino com Melioidose devem ser investigados quanto a possibilidade de infecções prostáticas. Infecções do Sistema Nervoso Central no paciente com Melioidose pode ocorrer, porém, em vez de se apresentar como uma meningite, a doença manifesta-se mais freqüentemente como encefalite com paralisia. Os fatores de risco para o desenvolvimento da Melioidose incluem alcoolismo, diabetes, insuficiência renal e ferimento penetrante (8). Não se sabe se a quantidade do inóculo no momento do contágio é fator determinante para a ocorrência de manifestação subaguda, aguda, fulminante, ou crônica. Com o período das chuvas, a Secretaria de Saúde do Estado faz um alerta para o risco da ocorrência de novos casos de Melioidose no Ceará. A doença apresenta letalidade muito elevada nas formas graves, atingindo até hoje uma taxa de 85,7%.
O diagnóstico laboratorial específico é realizado por meio de culturas obtidas de sangue, escarro, lavado brônquico, secreções ou outros espécimes disponíveis, de acordo com o quadro clínico. Podem ser utilizados meios de culturas convencionais, como o MacConkey e Ágar sangue, embora existam meios seletivos, como Ashdown ou BPSA (ágar seletivo para Burkholderia pseudomallei). Sistemas automatizados para bactérias não fermentadoras, como o VITEK2 - Biomerieux, API20NE – Biomeriex, podem ser utilizados como suporte ao diagnóstico. Os métodos sorológicos utilizados são: Hemaglutinação Indireta ou ELISA, principalmente como ferramenta epidemiológica. Testes moleculares também são realizados, como a Reação em Cadeia Polimerase (PCR) e tipagem genética mediante Eleteroforese em Campo de Gel Pulsado (PFGE).
- Septicemias bacterianas
O tratamento em casos severos é feito com antibioticoterapia endovenosa com carbapenem (meropenem ou imipenem) ou ceftazidima, por tempo prolongado, durante três a quatro semanas. Importante nesses casos é a internação em unidade de terapia intensiva para suporte adequado. O tratamento de manutenção para prevenir a recidiva deve ser realizado, embora exista polêmica em relação ao melhor esquema e duração. Recomenda-se que, em casos graves, ele seja realizado de seis até doze meses. As drogas utilizadas nessa fase são: sulfametoxazol-rimetropim, doxiciclina, amoxicilina/clavulanato que devem ser associadas. O Centro de Controle de Doenças – CDC nos Estados Unidos recomenda para infecções agudas ou crônicas a administração parenteral de Imipenem ou de Ceftazidima por 2 a 4 semanas seguidas por amoxicilina/clavulanato oral ou uma combinação de doxiciclina e trimetoprim-sulfametoxazol por 3 a 6 meses (9). Não existe vacina disponível atualmente nem para B. mallei nem para B. Pseudomallei. PROGNÓSTICO A despeito do tratamento adequado, a Melioidose apresenta alta letalidade em casos severos e pode atingir, como citado anteriormente, um índice de cerca de 90%. Portanto, o diagnóstico e início precoce da terapia específica são indispensáveis para reduzir esse risco. A doença possui risco de recidiva de 23% em pacientes com doença preexistente, mesmo após tratamento. O tratamento de manutenção e o acompanhamento do paciente são essenciais.
INFORME AMBIENTAL MELIOIDOSE, Estado do Ceará , Secretaria da Saúde, Coordenação de Vigilância, Controle e Avaliação, Núcleo de Vigilância Sanitária, Junho 2005 BRAGA, M. D. M.; ALMEIDA, P. R. C.; RELATO DE CASO: Primeira descrição de um caso autopsiado de melioidose no Estado do Ceará; Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(1):58-60, jan-fev, 2005 INFORME AMBIENTAL MELIOIDOSE - Estado do Ceará Secretaria de Estado de Saúde Coordenação de Vigilância, Controle e Avaliação Núcleo de Vigilância Sanitária – CBVE, Fortaleza, 2003 WINN, W.J.; ALLEN, S.; JANDA, W.; KONEMAN, E.; PROCOP,G.; SCHRECKENBERGER, P.; WOODS,G.; Koneman`s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore MD, 2006 MELIOIDOSIS GENERAL INFORMATION - Division of Foodborne, Bacterial and Mycotic Diseases (DFBMD)- Centers for Disease Control and Prevention - CDC, 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, USA, Março de 2008 |
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